学術講演会申込み

講演会日 2024年2月18日講師：木本克彦先生
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参加希望日	講演会日2024年2月18日（日）講師：木本克彦先生
参加受講形式	対面式
必須氏名
必須フリガナ
医院名
◆住所
必須郵便番号
必須都道府県
必須市区町村番地
建物名
必須緊急連絡先（TEL）
必須メールアドレス
出身校	神奈川歯科大学その他（下記に出身校名）
回生
講演会費	※ご自身の同窓会ご加入状況が不明な場合は、事務局までメールでお問い合わせください。神奈川歯科大学同窓会会員無料学生無料神奈川歯科大学本学研修医無料一般（非会員）8,000円
	※上記で”一般”を選択した方は支払日、領収書宛名を記述し、下記の銀行へ指定の金額(8000円)を振り込んでください。【振込先】りそな銀行　横須賀支店普通預金 1564472 口座名　神奈川歯科大学同窓会学術委員会　山田良広
	支払日：
	領収書宛名：
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注意事項

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　ご確認の程、よろしくお願い申しあげます。