学術講演会お申し込みフォーム

学術講演会お申し込みはこちらです。
なお、入金をもってお申し込み手続き完了となります。
お申し込み前に演目、日時、場所をホームページにてご確認下さい

入力事項

参加希望日 2019年4月7日 ※終了しました※
2019年7月7日(東海地区連合会との共催)
2019年10月27日
2019年11月3日(岡山県支部との共催)
2020年1月13日
2020年3月1日
氏名
フリガナ
医院名
郵便番号
住所
電話番号
当日の緊急連絡先
メールアドレス
メールアドレス
(再度入力)
出身校 神奈川歯科大学 回生
その他 出身校
※出身校でその他を選択された方は、出身校名をご記入ください。
神奈川歯科大学出身の方は、ご記入の必要はございません。
振込額 神奈川歯科大学同窓会会員・学生 無料 
一般 8.000円 
研修医・歯科技工士・歯科衛生士 4.000円 
支払方法 銀行振込
振込先:りそな銀行 横須賀支店 普通預金 1564472
口座名:神奈川歯科大学同窓会学術委員会 山田良広
現金書留
支払日
領収書宛先
通信欄