学術講演会お申し込みフォーム
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なお、入金をもってお申し込み手続き完了となります。
お申し込み前に演目、日時、場所をホームページにてご確認下さい
入力事項
参加希望日
2018年7月1日
2018年10月28日(千葉県支部との共催)
2018年11月18日
2019年1月13日
2019年2月24日
氏名
フリガナ
医院名
郵便番号
住所
電話番号
当日の緊急連絡先
メールアドレス
メールアドレス
(再度入力)
出身校
神奈川歯科大学
回生
その他 出身校
※出身校でその他を選択された方は、出身校名をご記入ください。 神奈川歯科大学出身の方は、ご記入の必要はございません。
振込額
神奈川歯科大学同窓会会員・学生 無料
会員外 8.000円
会員外研修医 2.000円
他校の学生 1.000円
歯科技工士・歯科衛生士 4.000円
会員医院スタッフ4人目以降は1人 2,000円
支払方法
銀行振込 振込先：りそな銀行 横須賀支店 普通預金 1564472 口座名：神奈川歯科大学同窓会学術委員会 山田良広
現金書留
支払日
領収書宛先
通信欄