学術講演会お申し込みフォーム

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なお、入金をもってお申し込み手続き完了となります。
お申し込み前に演目、日時、場所をホームページにてご確認下さい

新型コロナウイルス感染拡大防止の観点から 感染発生状況および緊急事態宣言の発令期間の変更等により やむなく中止・延期等 予めご了承いただけますようお願い申し上げます。 既にお申込みをいただきました方へは決定後速やかに ご連絡をさせて頂きます。

入力事項

参加希望日 講演会日2022年9月18日(日)申込期限(2022年9月9日まで)
講演会日2022年11月6日(日)申込期限(2022年10月28日まで) 
講師:児玉利朗先生 
受講方法:実習のみ(受講料はパンフレット参照)
講演会日2023年3月19日(日)申込期限(2023年3月10日まで) 
講師:山﨑長郎先生・内山徹哉先生 
希望受講形式 対面式
WEB式
氏名
フリガナ
医院名
郵便番号
住所
電話番号
当日の緊急連絡先
メールアドレス
メールアドレス
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出身校 神奈川歯科大学 回生
その他 出身校
※出身校でその他を選択された方は、出身校名をご記入ください。
神奈川歯科大学出身の方は、ご記入の必要はございません。
振込額 神奈川歯科大学同窓会会員・学生 無料 
一般 8.000円 
研修医・歯科技工士・歯科衛生士 4.000円 
支払方法 銀行振込
振込先:りそな銀行 横須賀支店 普通預金 1564472
口座名:神奈川歯科大学同窓会学術委員会 山田良広
現金書留
支払日
領収書宛先
通信欄